肝外胆管结石的分类及临床表现

肝外胆管结石是指发生在胆总管或肝外胆管中的结石，根据其形成原因的不同，可分为原发性和继发性两类。了解这两种结石的区别以及它们的临床表现和治疗方法，对于有效管理和治疗胆管结石至关重要。

分类
1. 原发性结石多为棕色胆色素类结石，形成诱因有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张等，说明这些结石是直接在胆管内形成的。
2. 继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇类结石或黑色素结石，形成诱因为：胆囊结石脱落进入胆管，说明少数可能来源于肝内胆管结石。

临床表现：如果结石未造成梗阻一般无症状，当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或黄疸；如继发胆管炎，可出现典型的CharCOt三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。
1. 腹痛发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，是由于胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。当胆管扩张或平滑肌松弛导致结石上浮，嵌顿解除后，腹痛等症状可缓解。
2. 寒战高热胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身感染，约2/3的病人可在病程中出现。
3. 胆管梗阻后胆汁排泄受阻易出现黄疸，伴有尿色加深、粪色变浅，完全梗阻时大便呈陶土样，可伴有皮肤瘙痒。

诊断首选检查：腹部超声和CT检查。B超和CT虽然有一定的局限性，但由于其无创性和便捷性，通常作为胆总管结石筛查的首选方法。

肝外胆管结石仍以手术治疗为主。术中应尽量取尽结石，解除梗阻，术后保持胆汁引流通畅。近年对单发或少发(2~3枚)且直径小于15mm的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石，获得良好的治疗效果,但需要严格掌握治疗的适应证。手术治疗方法主要有：
（1）胆总管切开取石、T管引流术
（2）体内冲击波碎石取石术
（3）对于高龄、基础疾病较多、一般情况差的患者行常规外科手术麻醉风险高，创伤大，多不能耐受，死亡率也较高，而ERCP的微创方法可使其获得良好的治疗。